جراحی سرطان روده بزرگ پایه اصلی درمان

سرطان روده بزرگ  سومین سرطان شایع تشخیص داده شده و چهارمین علت اصلی مرگ و میر ناشی از سرطان در سراسر جهان است. شایعترین سرطان روده بزرگ از نوع آدنوکارسینوم است و  سنگ بنا و پایه اصلی درمان سرطان روده بزرگ جراحی سرطان روده بزرگ و  برداشتن کامل سرطان است، اگرچه روشهای درمانی مختلف مانند شیمی درمانی، رادیوتراپی، ایمونو تراپی و تارگت تراپی در کنار جراحی نتایج درمان را بهبود میبخشد.

جهت مطالعه در مورد سرطان روده بزرگ علائم و تشخیص مقاله راهنمای جامع سرطان روده بزرگ را مطالعه فرمایید

نحوه انتخاب دقیق نوع درمان سرطان روده بزرگ 

نوع جراحی در سرطان روده بزرگ با توجه به مرحله بیماری مشخص می شود و تا زمانی که مرحله دقیق بیماری که در انگلیسی به آن staging  گفته میشود معلوم نباشد در مورد روش درمانی نمی توان اظهار نظر کرد و تصمیم گرفت. برای مرحله بندی بیماری، پزشک جراح روده بزرگ از روشهای تکمیلی مانند سی تی اسکن و ام آر آی و یا روشهای درمانی مختلف استفاده میکند و بعد از تعیین دقیق مرحله بیماری بسته به مرحله بیماری، درمان جراحی دقیق و متناسب با شدت بیماری انتخاب میشود.  جراحی عمدتاً با هدف برداشتن کامل تومور و رسیدن به  حاشیه‌های کاملا سالم  و برداشتن غدد لنفاوی ناحیه‌ای انجام می‌شود.

مرحله بندی سرطان روده بزرگ را بیشتر بخوانید 

انواع روشهای جراحی در سرطان روده بزرگ:

1. برداشتن تومور به وسیله کولونوسکوپی به دو روش 1-رزکسیون آندوسکوپی مخاطی (EMR) و جراحی آندوسکوپی زیر مخاطی (ESD):

برای سرطان‌های در مراحل اولیه (T0 یا T1)، برداشت موضعی از طریق برداشتن آندوسکوپی مخاط یا  زیر مخاطی زمانی در نظر گرفته می‌شود که  تومور کوچک و در مراحل ابتدایی بیماری یعنی مرحله 1  است و بر اساس مرحله توده روده بزرگ خطر و احتمال درگیری  غدد لنفاوی وجود نداشته باشد .این تکنیک ها که کم تهاجمی و از طریق کولونوسکوپی قابل انجام است  در درجه اول برای سرطان های روده بزرگ محدود به مخاط و زیر مخاط استفاده می شود. EMR شامل بلند کردن ضایعه با تزریق زیر مخاطی و سپس جدا کردن آن است، در حالی که ESD از ابزارهای مخصوص برای تشریح لایه های عمیق تر برای ضایعات  بزرگتر  استفاده می کند.  این روش ها امکان درمان موثر با کمترین تأثیر را بر شیوه زندگی و عملکرد بیمار فراهم می کند و هر دو آنها کم تهاجمی و از طریق کولونوسکوپی انجام میشود و بیمار یک بیهوشی خفیف میگیرد و بعد از اتمام کار همان روز قابل ترخیص است و هیچ برشی در شکم ندارد.

 2. جراحی برداشتن قسمتی از روده بزرگ یا رزکسیون سگمنتال کولون: 

در این روش چه بصورت جراحی باز و یا بصورت جراحی لاپاراسکوپی روده بزرگ قسمتی از روده بزرگ که تومور یا سرطان روده بزرگ در آن قسمت قرار دارد به طور کامل با حداقل 10 سانتی متر حاشیه سالم به همراه رگهای خونی و غدد لنفاوی منطقه ای کامل خارج میشود و دو سر سالم روده بزرگ مجدد به هم متصل میشود این اتصال که به آن آناستوموز میگویند با کمک استاپلر های روده ای یا به روش سنتی تر با کمک نخ بخیه و توسط جراح انجام میشود. بسته به اینکه کدام قسمت روده بزرگ برداشته میشود شامل موارد زیر است: 

آ. همی کولکتومی راست یا برداشتن کولون صعودی برای سرطان کولون صعودی : این روش شامل برداشتن سمت راست کولون یا در اصطلاح کولون صعودی، به طور معمول شامل سکوم(ابتدای کولون صعودی)، کولون صعودی، و گاهی اوقات بخشی از کولون عرضی، همراه با غدد لنفاوی مرتبط است.

ب همی کولکتومی چپ یا برداشتن کولون نزولی برای سرطان کولون نزولی : این جراحی مستلزم برداشتن سمت چپ کولون، اغلب شامل کولون نزولی و بخشی از کولون سیگموئید به همراه غدد لنفاوی و سپس اتصال دو سر سالم روده است.

ج سیگموئیدکتومی یا برداشت فسمت سیگموئید کولون برای سرطان سیگموئید : این عمل جراحی شامل برداشتن کولون سیگموئید است که معمولاً برای تومورهای واقع در این بخش انجام می شود. در این روش‌ هم جراح کولورکتال  حاشیه‌های کافی از اطراف تومور و شریان‌های خون‌رسانی مربوطه و ساختارهای لنفاوی منطقه‌ای را به طور کامل خارج میکند.

3. برداشتن کامل روده بزرگ برای جراحی سرطان روده بزرگ یا جراحی توتال کولکتومی

در موارد خاصی مانند وجود دو عدد تومور همزمان در دو قسمت روده بزرگ یا وجود یک تومور با تعدادی پولیپ روده به طور همزمان، جراح تصمیم به جراحی سرطان کولون و برداشتن کامل روده بزرگ میگیرد که مثل براشتن قطعه کوچکی از کولون میتواند به روش باز یا لاپاراسکوپی انجام شود و بعد از برداشتن کامل روده بزرگ انتهای روده باریک به قسمت راست روده یا رکتوم که 15 سانت انتهای روده است وصل میشود . ممکن است این سوال پیش بیاید که آیا برداشتن کامل روده بزرگ اشکالی ندارد؟ در جواب باید گفت که روده بزرگ در هضم و جذب مواد غذایی تاثیری ندارد و فقط بازجذب آب از طریق روده بزرگ انجام میشود و برداشتن کامل ان در بازجذب آب اختلال ایجاد میکند که مخصوصا در روزهای اول بعد از جراحی کارکرد شکم بیشتر بصورت اسهای و آبکی خواهد بود ولی به مرور زمان تطابق در روده باریک ایجاد میشود و آب بیشتری توسط روده باریک جذب میشود که دفع مدفوع حالت سفت تری پیدا میکند.

4. برداشتن کامل مزورکتال (TME) برای سرطان راست روده یا رکتوم :

برای سرطان رکتوم یا راست روده، TME(TOTAL MESORECTAL EXCISION )  روش جراحی استاندارد است. این تکنیک شامل آزادسازی دقیق در راست روده  برای برداشتن رکتوم و چربی اطراف روده همراه با غدد لنفاوی (مزورکتال) مرتبط به عنوان یک واحد دست نخورده است که به طور موثر میزان عود موضعی را کاهش  و احتمال درمان قطعی را میسر میسازد. جراحی سرطان رکتوم یا راست روده هم مانند جراحی سرطان روده بزرگ میتواند به روش باز یا  جراحی لاپاراسکوپی انجام شود .

جراحی‌های لاپاراسکوپی و رباتیک به دلیل مزایای کوتاه‌مدت مرتبط با آن‌ها، از جمله بهبودی سریع‌تر، کاهش درد پس از عمل و اقامت کوتاه‌تر در بیمارستان، به طور فزاینده‌ای مورد استفاده قرار می‌گیرند که به علت تحریم کشور ما امکان استفاده از جراحی رباتیک در ایران موجود نیست ولی جراحی لاپاراسکوپی سرطان روده بزرگ و راست روده در مراکز خاصی وجود دارد و قابل انجام است.

امروزه جدیدترین تکنیک های لاپاراسکوپی مورد استفاده در دنیا در کشورمان توسط دکتر یوسف فام و در مرکز عرفان نیایش با کامل ترین و مجهزترین دستگاه لاپاراسکوپی استرایکر 1688 و با سیستم ICG و رنگ آمیزی فلورسنت انجام میشود در ویدیوی زیر توضیحات کامل دکتر یوسف فام در این زمینه را مشاهده میکنید: 

5. جراحی شکمی و پرینه ای  (APR) برای سرطان راست روده یا رکتوم:

APR که عمدتاً برای سرطان‌های پایین رکتوم که در آن‌ها ناحیه مقعد و اسفنگترها توسط تومور درگیر شده است و حفظ اسفنکتر امکان‌پذیر نیست استفاده می‌شود، این روش شامل برداشتن کامل رکتوم یا راست روده و کل مقعد همراه با ماهیچه های اطراف مقعد میباشد ،  که منجر به کولوستومی دائمی می‌شود. در حالی که این روش به طور قابل‌توجهی بر کیفیت زندگی تأثیر می‌گذارد، ولی برای برداشتن تومور رکتوم و حفظ جان بیمار بسیار اهمیت دارد. این روش به علت دو مرحله ای بودن جراحی عمل شکمی پرینه ای نامیده میشود در مرحله اول راست روده از شکم آزاد میشود و در مرحله دوم که همزمان در یک بیهوشی انجام میشود از طریق برش پایین و منار مقعد برداشتن کامل رکتوم انجام میشود و ناحیه مقعد کامل بسته میشود و در سطح شکم کیسه کولوستومی دائمی برای بیمار تعبیه میشود.

 6.درمان جراحی سرطان روده بزرگ در موارد پیشرفته و همراه با متاستاز 

بیماری  سرطان متاستاتیک:

هنگامی که سرطان روده بزرگ یا رکتوم به مناطق دوردست تهاجم داده باشه و پخش شده باشد در اصطلاح متاستاز میگویند معمولا متاستاز دور دست به کبد و ریه و کمتر به ارگانهای دیگر اتفاق میفتد ،  جراحی تومور اولیه و گسترشهای  متاستاتیک می تواند برای بیماران خاص مفید باشد. در صورتیکه تعداد متاستازها کم باشد یک تیم جراحی متشکل از جراح کولورکتال وجراح کبد و جراح ریه میتوانند تمام تومورها را در یک مرحله یا بصورت مرحله بندی شده جراحی کنند .

در مواردی که تعداد متاستازها زیاد باشد بطوریکه امکان جراحی و برداشتن تمام آنها برای تیم جراحی مقدور نباشد توصیه به درمان شیمی درمانی میشود و اگر تومور منجر به عوارضی مانند انسداد روده یا خونریزی شود جراحی روده بزرگ برای برطرف کردن عارضه توسط جراح کولورکتال انجام میشود .

درمان های کمکی و نئوادجوانت ( پرتودرمانی و شیمی درمانی )

درمان‌های نئوادجوانت (پرتودرمانی یا شیمی درمانی یا هر دو قبل از عمل) مانند کمورادیوتراپی معمولاً برای سرطان رکتوم یا راست روده  استفاده می‌شود تا قابلیت برداشتن کامل  تومور توسط جراحی را افزایش دهد  و خطر عود را کاهش دهد . برای سرطان های روده بزرگ، شیمی درمانی قبل از عمل کمتر رایج است، اما به ویژه برای موارد پیشرفته خاص مورد توجه قرار می گیرد .

شیمی درمانی کمکی (بعد از عمل) معمولاً برای مرحله III و سرطان‌های روده بزرگ پرخطر مرحله II برای کاهش شانس عود و بهبود بقای کلی استفاده می‌شود .

روش انتظاری و درمان غیر جراحی در موارد کانسر یا سرطان رکتوم که به درمان شیمی درمانی و پرتودرمانی پاسخ کامل داده باشد :

در بیمارانی که به یک پاسخ کامل بالینی (cCR) به درمان‌های نئوادجوانت( شیمی درمانی و رادیوتراپی قبل از عمل) دست می‌یابند، می‌توان از یک روش  غیرجراحی به نام «مواظب و انتظار» استفاده کرد، در این روش که هنوز روش استانداردی نیست و مناسب موارد بسیار خاص است بیمار با اخذ رضایتنامه و در یک مرکز درمانی مجهز و تحت نظر یک تیم پزشکی به جای جراحی تحت مراقبت مداوم قرار میگیرد و هر 3 ماه آزمایشات کامل انجام میدهد تا از نظر رشد مجدد سرطان تحت نظر باشد و در صورت رشد مجدد سرطان حتما جراحی انجام میشود. این روش هنوز روش استانداردی برای درمان سرطان رکتوم یا راست روده محسوب نمیشود و در مراکز دانشگاهی و با رضایت بیماران انجام میشود. 

جهت مطالعه بیشتر در مورد درمان جراحی سرطان روده بزرگ به این منابع میتوانید مراجعه کنید :

https://www.cancer.org/cancer/types/colon-rectal-cancer/treating/colon-surgery.html

https://www.cancercenter.com/cancer-types/colorectal-cancer/treatments/surgery

پرسش های خود را در قسمت دیدگاه زیر این مقاله مطرح کنید در اولین زمان ممکن توسط دکتر یوسف فام پاسخ داده خواهد شد .